Dentoplant fogászati és implantológiai rendelő - Szeged

Parodontológia

Fogágybetegség kezelése

A fogágybetegséget a köznyelvben gyakran ínysorvadásként emlegetik. A fogágybetegség azonban nem csak az íny megbetegedése, hanem a fogakat körülvevő ínyt, csontot és a parodontális ligamentumokat együttesen érintő, kiterjedtebb gyulladás. A fogágybetegség kifejlődése lassú folyamat és  kezdeti fázisa kevés panaszal jár. Többek közt ez is az oka, hogy sok páciens már előrehaladott stádiumban fordul hozzánk. A fogágybetegség általános tünetei között említhetjük a fogínyvérzést, a fogágy duzzanatát, a fogágy fájdalmát, a fogágy váladékozását, ételbeékelődést a fogak közé és sokszor fognyaki érzékenységet is.

Fogágybetegséget kiváltó okok:
  1. A fogágybetegségek szerzett okai: Nem megfelelő szájhigiénia és sok plakk, fogkő a leggyakoribb. Nem megfelelő fogmosási technika, amely akár túlzottan erős fogmosást is jelenthet, melynek során az ép fogainkról egyszerűen lesikáljuk az ínyt.
  2. Helyi irritáló tényezők a fogágybetegségek kialakulásában: Pontatlanul illeszkedő fogpótlások, elálló szélű koronák és tömések nagyon sok kárt okozhatnak a fogágy szövetek egészségében.
  3. Külső tényezők: Tudományos vizsgálatok sora igazolta, hogy számos gyógyszer és vegyszer károsíthatja a fogágyat. Ezek közé tartoznak bizonyos „Ca-csatorna blokkoló” mechanizmusú szívgyógyszerek, az epilepszia kezelésére alkalmazott készítmények, fogamzásgátlók, szervátültetésekkor alkalmazott gyógyszerek.
  4. Örökletes faktorok: Egyes génpolimorfizmusok megváltoztathatják a fogágy természetes védekező képességét, így csökkentve ellenállását a fertőzésekkel szemben.

I. A fogágybetegség kezelésének menete:

fogagybetegseg

Előkészítés, instruálás, motiválás:

Legalapvetőbbnek a gondos, rendszeres szájápolást és megfelelő fogmosási technika elsajátítását tartjuk. Mindezek mellett szükséges a speciális fogtisztító eszközök, módszerek használatának a napi fogmosási rutinba való beépítése és a félévenkénti dentálhigiénikus által végzett ellenőrzés és fogkő eltávolítás.

Mikrobiológiai mintavétel a fogágytasakokból, tenyésztés és a teljes szájdezinfekciós protokoll (Full Mouth Desinfection)

Fogágybetegség esetén erre vonatkozó protokoll szerint végezzük a tisztítási lépéseket. Több fogágybetegség típusról tudományos bizonyítást nyert, hogy hátterében jellegzetes baktériumok jelenléte áll. A klinikai képtől függően bakteriológiai tenyésztéshez mintát veszünk a fogágy tasakokból. Amennyiben a mikrobiológiai vizsgálat eredménye parodontopathogén kórokozókra pozitivitást mutat, akkor teljes szájdezinfekciós protokolt végzünk. Ez jelenti a mikrobiológiai vizsgálat eredménye alapján célzott antibiotikum szedése melletti teljes professzionális tisztítást, mert a baktériumok a visszamaradt plakkban, fogkőben tömegével telepednek meg. Mindez kürettálással egészül ki, azaz íny alatti tisztítással, mellyel a gyulladt szöveteket és fertőzött gyökércement réteget is eltávolítjuk. A kürettálást helyi érzéstelenítésben végezzük, tehát fájdalommentes beavatkozás. Speciálisan kiképzett, steril Gracey kéziműszerekkel történik, amelyek éles végükkel mechanikus úton képesek a foggyökér felszínét megtisztítani, lekerekített részükkel pedig óvatosan kiemelik a tasakból a beteg lágyrészeket, amelyek gyulladásos faktorok kibocsátásával fenntartják a szöveti reakciót.

A beavatkozás lényege, hogy az antibiotikum szedése mellett rövid időn belül áttisztítjuk az összes beteg ínytasakot, megelőzve ezzel, hogy a kitisztított tasakok a szájban lévő többi tasakból újrafertőződjenek. A kezelést az antibiotikum szedése mellett a páciens kiegészíti rendszeres Clorhexidines szájöblítéssel és a nyelvhát tisztításával. Később 1 hónapos szünet után kiértékeljük az esetet,majd a Recall programba kerülnek visszarendelésre a páciensek.

A fogágy zárt kürettálása: az íny alatti tisztítás, melynek során a gyulladt szöveteket, tasakfalat és a fertőzött gyökércement réteget távolítjuk el speciális Gracey kéziműszerekkel.

Kiértékelés: (Evaluation)
A kürett után 3-4 héttel kontrollvizsgálat történik, és ismételt tasakmérések. Ekkor értékeljük a gyógyulás mértékét, az egyéni szájhigiénia hatékonyságát és megválasztjuk a további kezelési stratégiát. Ha további oki kezelés szükséges, például elálló tömésszél korrekciója, érdes tömések polírozása, hibás pótlások cseréje, azt ebben a fázisban megtesszük. Szükséges lehet a fogak becsiszolása abban az esetben, ha a fogak rágáskor kedvezőtlen irányú erőt közvetítenek egymásra.

Sínezés:
A sínezés történhet a kezelés különböző stádiumaiban, a sín lehet ideiglenes és végleges. A sínezés segíti a fogak megszilárdulását, mivel nem engedi, hogy a fogak elmozduljanak. A mozgó fogak sínezéssel történő rögzítését a fogak belső felszínére üvegszálas szalaggal és esztétikus folyékony tömőanyaggal végezzük. Stabilan összeköti a fogakat, és esztétikus is. Számtalan esetben regeneratív műtétek előkészítési fázisában is sínezni szükséges.

A fogágy nyitott kürett:
az a kezelés, melynek során a mély, nehezen hozzáférhető tasakokat direkt rálátás mellett tisztítjuk és a gyökérfelszíneket elsimítjuk. A nyitott küretthez lebenyes tasakműtétet alkalmazunk. Ez a beavatkozás is helyi érzéstelenítésben és professzionális kéziműszerek segítségével történik. A zárt küretthez képest a különbség annyi, hogy a fog külső és belső oldalán  metszéseket ejtünk az ínyben, azaz lebenyt képzünk, hogy jobban rálássunk az íny alatt fekvő területre, ezáltal eredményesebben tisztíthassuk. A műtéti területet a beavatkozás végén varratokkal zárjuk, melyeket rendszeresen tisztítunk, és egy hét múlva távolítunk el.

Újraértékelés: (Reevaluation) A legtanulságosabb fázis, melynek során kiderül, hogyan reagál a kezelésre a fogágy és eldönthető, milyen további lépéseket szükséges megtenni. Ismét ellenőrizzük, lemérjük a tasakok mélységét, a tasak vérzési indexét, kontroláljuk az íny gyulladásmentességét és a páciens szájhigiénes állapotát. Mindez az alaposság teszi lehetővé, hogy a fogak megtartása érdekében a legideálisabb és a hosszabb távon megoldást nyújtó kezelési stratégiát válasszuk.

Fogágybetegségek rizikó becslése (risk assesment) A fogágy kezelés lezárultakor útmutatást kell adjunk pácienseinknek, hogy milyen gyakran kell kontrollra és professzionális szájhigiéniás tisztításra jönniük, hogy az eredményt megőrizze. Mindezt egy több tényezős rizikó analízis segítségével egyénileg adjuk meg.

II. A fogágy regeneratív műtéti módszerei

Fogágybetegségben elvesztett fog tartószövetek, így a fogak stabilizálásának érdekében a kutatók az utóbbi évtizedben számtalan új regeneratív módszer hatásosságát bizonyították. A fogágy regenerációja szűk határok között, de lehetséges folyamat. Fogágy regenerációt célzó műtéteket rendelőnkben is rendszeresen végzünk, hogy a bizonytalanabb prognózisú fogakat is megmenthessünk. 
A regeneratív műtéti technikák az eredeti parodontális szövetek (csont, gyökérhártya, gyökércement, kollagénrostok) helyreállítását célozzák meg. Ehhez szükséges részben a csontból és a vérből származó növekedési faktorok jelenléte, másrészt egy olyan réteg is, amely a csontkrátert megvédi az íny gyors beburjánzásától. A speciálisan erre a célra kifejlesztett membránok tökéletesen betöltik ezt a funkciót: elzárják a fogágy defektusát az ínytől és lehetőséget adva a csont képződésének.

A parodontális szövetek pusztulásától, azaz a defektus formájától, mélységétől függően különböző regenerációt elősegítő anyagokat különféle kombinációban alkalmazunk.

fogagybetegseg_2

A fogágy regenerációját célzó beavatkozásokat rendelőnkben csak alapos klinikai evidenciákkal rendelkező prémium kategóriás bioanyagokkal végzünk. Felhasználunk különböző szemcseméretű Bioss® (Gseitlich) csontpótlót, kollagén membránokat: Bio Guide® (Gseitlich), Creos®, enamel mátrix protein készítményt: Emdogaint® (Straumann) és természetesen saját csontot és kötőszöveti graftnak szájpadlebenyt.

A fogágy regeneratív műtéteinek alapvető feltételei:

  • az oki terápia sikeres, és a fogágygyulladás jelei nem mutatkoznak
  • a fogágybetegség inaktív stádiumban van
  • a páciens kifogástalan egyéni szájhigiénét tart fenn
  • amikor a csontdefektus megfelelő formájú
  • ha a páciens nem dohányzik
  • ha megfelelő a páciens általános egészségi állapota, nincs műtéti kontraindikáció

II/1. Emdogain® alkalmazása fogágy nyitott kürett műtétek során

fogagybetegseg_3A konzervatív fogágy sebészetben is gyakran alkalmazott beavatkozás a nyitott kürett. Nyitott küret alatt azt a beavatkozást értjük, melynek során az íny minimális leválasztása csak az elváltozás elérhetőségére korlátozódik, így a beteg gyökérfelszínről minimális feltárásból elérve távolítjuk el a gyulladt szöveteket. Ezekben az esetekben az íny visszahúzódása várhatóan csak kismértékű lesz. A fent leírt műtét célja a sarjszövet eltávolítása, ami nagyban hozzájárul a gyulladás megszűnéséhez.

A Dentoplant Fogászati Rendelő munkatársai Szegeden követik a korszerű regeneratív szemléletet, ami szerint megfelelő esetválasztás és az indikációk betartása mellett lehetőség van a nyitott kürett műtét során egy regeneratív potenciálú anyag bejuttatására és ezzel a fogágy újraépítésére. Ez az anyag az Emdogain® (Straumann). Az Emdogainnal® végzett fogágy tasakműtét során az elsődleges célunk az elváltozást oly módon gyógyítani, hogy a korábbi tasakok zsugorodása és a mélyebben fekvő szövetek újraképződése egy olyan arányos folyamatot eredményezzen, melyben a tasakok megszűnése mellett a lehető legkedvezőbb regeneráció legyen elérhető. Az Emdogain® legnyilvánvalóbb hatása (1.,2.,5.) a gyökérfelszín modifikációja (1.,2.,5.), új cement, új rostok képződése, illetve a feszes íny területén egy direkt célirányos kollagén képződés.

 

LebenyképzésGyökérfelszín tisztításaGyökérfelszín kondícionálásaEmdogain felviteleSebzárásGyógyult állapot

 

A fogágy sebészi beavatkozás az elváltozás mértékétől függően kb. 1 óráig tart, melyet helyi érzéstelenítésben végezünk és mely során Emdogain® – egy kémiailag megtisztított fehérje felvitele történik a gyökérfelszínre. A Dentoplant Fogászati Rendelőnkben ezzel a fogágy műtéttechnikával általában csak  kisebb elváltozásokat kezelünk. Előnye, hogy az eredeti adottságokat nem alakítja át jelentősen, az íny lehúzódása minimális, a sebgyógyulás kedvező. Alkalmazásával a fogágy stabilizációját és kismértékű regenerációt tudunk elérni. (3.,4.,5.)

(1.)L.Hammarström: Enamel matrix, cementum development and regeneration J.Clin Periodontol 1997;24:658-668
(2.)L.Heijl, G.Heden, G. Svardström, A. Östgren: Enamel matrix derivative in the treatment of Intrabony periodontal defects.J.Clin. Periodontol 1997;24:705-714
(3)R.H.Heard, J.T.Melloning, M.A.Brunsvold, D.J.Lasho, R.M.Meffert, D.L.Cochran: Clinical evaluation of wound healing following multiple Exposuers to EMD is the treatment of intrabony Defects J.Periodontol 2000;71:1715-1721
(4)G.Heden, J.L.Wennström:Five-Year Follow Up of regenerative periodontal therapy with EMD at sites with angular bone defect.J.Periodontol 2006;77:295-301
(5)Dr. Anton Sculean, Dr. Péter Windisch,Dr. Ferenc Döri, Dr. Tibor Keglevich, Dr. Balint Molnár, Dr. István Gera: Emdogain® in Regenerative Periodontal Therapy, A Review of the Literature Stomatologia Hungarica 100. évfolyam 5. sz. 2007. október 220.

II/2. Fogmegtartó műtétek csontpótlással:

A fogak megtartása a fogágybetegség előrehaladása során egy nehezebb feladat. A súlyosbodó fogágybetegség során a fog körüli csontmennyiség is jelentősen csökken, így a fog megtartásának a kulcsa a tartószövetek, így a csont felépítése is. A fogágy regeneráció további lehetősége a csontpótlás megtartott fogak körül. Megfelelő előkészítést követően  és bizonyos határok között lehetőség van a fogak körüli szövetek csontpótlással történő felépítésére.  A fogak megtartó sebészeti beavatkozásaihoz csontpótlót, saját csontot és membránokat alkalmazunk. A technika alkalmas arra, hogy a fogak körüli szövetek mennyiségét helyre állítsuk, de alkalmazása körültekintő döntést igényel és a beteg részéről kifogástalan szájhigiéniát.

fogagybetegsegek_12_13_14

III. Ínyplasztikai beavatkozások – recesszió sebészet fogagybetegseg_15

Az íny plasztikai helyreállítását célzó sebészi megoldások közé tartoznak az ínylehúzódások műtéti beavatkozásai, szaknyelven recessziósebészet. Az ínyrecessziók műtéti módszerei lehetnek koronálisan csúsztatott lebenyek és alagút technikák, amikhez sok esetben szájpadból kivett kötőszövetes lebenyeket is felhasználunk. Mindez csupán egy kis szelete a mucogingivalis sebészeti beavatkozásoknak.

Ínyplasztikai beavatkozások nagy csoportja az alábbiakban felsorolt, sokféle esztétikai zavart okozó lágyrész elváltozások esetén indikált:

  • kevés feszes íny a fogak körül
  • egyszeres  ínyrecesszió (fognyakról lehúzódott íny által létrehozott parodontológiai képet szakszóval ínyrecessziónak nevezzük)
  • többszörös ínyrecessziók
  • asszimetrikus ínyvonal
  • az íny túlsúlya a mosolyban- gum smile
  • fogak közötti ínykráter, negatív ínypapilla
  • insufficiens fogatlan állcsont gerinc esztétikai területen
  • implantátumok felnyitásával egyidőben végzett ínykorrekciók

A fognyakról lehúzódott ínnyel kapcsolatos problémákkal és félelmekkel sokan fordulnak hozzánk.  A betegek részéről leggyakrabban elhangzó panaszok:

  • fognyaki érzékenység
  • esztétikai ok, a lehúzódott íny miatt hosszabbnak látszanak a fogak és a mosoly elveszti harmóniáját
  • félelem, hogy el fogják veszíteni a fogaikat

Mindezen elváltozások korrekciója a legtöbb esetben lehetséges és a fogágy plasztikai sebészet témaköréhez tartozik. Számtalan műtéti lehetőség áll rendelkezésünkre és ezek magas szintű szakmai felkészültséget igényelnek. A műtéttechnikát leegyszerűsítve két dolog szükséges: kell egy sebészi technika és egy anyag amivel az íny szövetét megnöveljük, támogatjuk.  A legmodernebb technikák az ínypapillák átvágása nélküli, ún. tunnel (alagút) technikák, melyek több típusát alkalmazzuk rendelőnkben. Az íny “megnöveléséhez” használt lehetőségeink: a szájpadlásból kivett kötőszövetes szabadlebeny, vagy a tuber (felső őrlőfogak) területéről nyert graft, illetve a Geistlich® cég által gyártott Mucograft®.

Egyszeres ínyrecesszió kezelése:

Az alábbiakban egy olyan egyszeres ínyrecessziót mutatunk be, ahol a páciens jobb felső szemfogáról húzódott le 5 mm íny. Az ilyen ínylehúzódások műtéteit alapos kiértékelési és előkészítési fázis előzi meg. Az íny “visszahúzása” csak műtéttel lehetséges, melynek során a szájpadlásból eltávolított kötőszövetes szabadlebenyt koronálisan csúsztatott lebenytechnikával kombináltuk. A beavatkozás parodontális plasztikai mikrosebészeti módszerrel és eszközökkel készült.

Kezelés előttTisztítás és mérésekKezelés után 1 évvel

Többszörös ínyrecesszió kezelése:

Gyakoriak azok az esetek, amikor az ínylehúzódás több fogat is érint, ezt többszörös ínyrecessziónak nevezzük. Kiemelten fontos megoldani ezeket a helyzeteket az esztétikai zónában, amikor a frontfogak vannak veszélyben, vagy nagyon érzékenyek. A következő páciens esetében is az előkészítést követően szintén parodontális mikrosebészeti plasztikai beavatkozást végeztünk, csak a fogközök megnyitása nélküli, úgynevezett “tunnel” technikával. A preparált “alagútba” húztuk bele a szájpadlásból kivett kötőszövetes szabadlebenyt, majd speciális varratokat alkalmazva függesztettük fel és pozícionáltuk az ínyt. Az itt bemutatott eset értéke abban jelentős, hogy be tudjuk mutatni a műtétet követő 1 éves, majd a 7 éves eredményeinket is. A recesszió fedésének sikeressége 7 év után is közel 100%-os. Ezek az eredmények bármely külföldi szakmai fórumon megállják helyüket.

dentoplant-eset-5-3dentoplant-eset-5-4dentoplant-eset-5-5kiindulasi allapot
dentoplant-eset-5-7Szájpadlásból Hürzeler-technikával kivett kötőszövetes szabadlebenydentoplant-eset-5-9egy eves eredmeny
dentoplant-eset-5-10dentoplant-eset-5-11dentoplant-eset-5-12het eves eredmeny

 

Rendelőnkben minden ínyműtétet szigorú szájhigiéniás protokoll előzi meg. Az ínyplasztikákra többszörösen igaz, hogy csak úgy lehet sikeres, ha a páciens is partner, de nem csak a műtétben, hanem annak megértésében, hogy megfelelően tisztítsa fogait.