Gyökérkezelés a fogak megtartásáért
Gyökérkezelésről általában:
A gyökérkezelés a fog megtartását szolgáló beavatkozás, melyet akkor végzünk, ha a pulpa, vagyis a fogbél visszafordíthatatlan károsodást szenvedett. A gyökérkezelés szükségességét számtalan kórkép okozhatja, ennek feltárása a kezelőorvos feladata. A fogbél visszafordíthatatlan károsodását okozhatja pl.: előrehaladott, mély szuvas folyamat, a fog traumája, fogágybetegséggel összefüggő gyulladások, abrázió, erózió. A klinikai definíción túl egy komplex fogászati ellátást nyújtó fogorvosi rendelőben alapvető feltétel, hogy a gyökérkezeléseket egy felkészült stáb végezze, mert a későbbi fogpótlásoknak sokszor ezek a fogak lesznek a pillérei. A Dentoplant Fogászati és Implantológiai Rendelőben, Szegeden a gyökérkezeléseket korszerű fájdalomcsillapítás mellett, a legmagasabb szakmai irányelvek szerint végzik kollégáink.
Fogfájdalom és a fogbél gyulladásai:
Fogbélgyulladás esetén hideg vagy meleg ingerekre a fog éles, percekig elhúzódó fájdalommal reagál, előrehaladott folyamat esetén pedig spontán fájdalom jelentkezik. Tipikus példája ennek, amikor a páciensek éjszaka jelentkező, fájdalomcsillapítóra nem reagáló fájdalomra panaszkodnak. Azonban a fog lehet panaszmentes is, amennyiben a fogbél már elhalt a gyulladás következtében. Ilyen esetekben a fog védekezése megszűnik, így az itt megbúvó baktériumtömeg zavartalanul növekszik, krónikus gyulladást tart fenn, amely idővel továbbterjed a gyökércsúcson át a fog körüli szövetekre is. Akut gyökércsúcsi gyulladás fájdalommal, rágáskor, ráharapáskor jelentkező érzékenységgel jár. A gyökércsúcsi gyulladás akár tályog kialakulásához vezethet, amely kezeletlen esetben súlyos szövődményekkel járhat. A krónikus gyökércsúcsi gyulladás általában tünetszegény, így sokszor csak röntgenfelvételen kerül diagnosztizálásra. Ezek az elhalt fogak viszont gócbetegség kiindulópontjai lehetnek.
A fogászati góc:
A fogászati góc a fogakkal összefüggően jelen lévő, helyileg tüneteket alig okozó, krónikus gyulladásos folyamat. Ebből a kérdéses gyulladásos gócból kórokozók, és esetenként toxinok is juthatnak a szervezetbe. De gyulladásos góc nem csak a fogak területéről indulhat el, hanem a mandulák, az orrmelléküregek, a petefészek, az epehólyag, a vakbél, vagy a prostata gyulladásaiból is. A gócból kiindulva, attól függően hogy milyen kórokozó, vagy toxinja, melyik szervben telepszik meg, a gyulladás úgynevezett másodlagos betegségeket okozhat. A leggyakoribb ilyen másodlagos, góc eredetű betegségek: a foltos hajhullás, ekzémák, allergiás kiütések, szemgyulladások egyes típusai, ízületi gyulladások, érgyulladások, vese gyulladásos megbetegedései.
Kép 1.2.3. A bal felső kismetsző fog gyökércsúcsa körül kialakult gangrena complicata, amely a páciensnek semmilyen panaszt nem okozott, gyökérkezeléssel 10 hónap alatt gyógyult
A gyökérkezelés menete:
A gyökérkezelés a gyulladásban lévő vagy elhalt fogbél eltávolítását és a fogbélüreg tisztítását jelenti mechanikai és kémiai módszerekkel, valamint annak lezárását. A kezelés általában több alkalommal történik.
A gyökérkezelés során a fogbél és az azt közvetlen körülvevő fertőzőtt dentinréteg kerül eltávolításra valamint megfelelő formára alakítjuk a fogbélüreget, hogy az alkalmas legyen a gyökértömés befogadására. Első lépés megfelelő érzéstelenítés után a fog megnyitása, trepanálása, és egy olyan nyílás kialakítása a fogkoronán, hogy kellő mértékben láthatóvá és hozzáférhetővé tegyük a fogbélkamrát és a gyökércsatornák bemenetét. A gyökerek és az abban elhelyezkedő akár több gyökércsatorna lefutása nagy anatómiai változatosságot mutat, így azok felkeresése és tisztítása sokszor nagy kihívást jelent a fogorvos számára.
Kofferdám izolálás jelentősége:
A gyökérkezeléshez több okból is elengedhetetlen a kofferdám izolálás, mely segítségével elhatároljuk a fogat a környezetétől. A kofferdám, vagy ún. nyálrekesz felhelyezésével megakadályozzuk, hogy a nyálból további baktériumok kerüljenek a gyökércsatornába, másrészt száraz körülményeket biztosítunk a gyökértöméshez, valamint az egész kezelést tisztán és precízen tudjuk elvégezni. Az izolálás kivitelezéséhez egyes esetekben szükséges, hogy a fogat ideiglenesen felépítsük, úgynevezett endocsonkot hozzunk létre.
A gyökércsatornarendszer feltérképezése:
A megfelelő gyökérkezelés és gyökértömés a fog összes gyökércsatornáját annak teljes hosszán, egészen a gyökércsúcsnál található szűkületig érinti. A gyökércsatornarendszer feltérképezésében segítenek a röntgenfelvételek, ám igazán pontos elképzelésünk csak akkor lehet, ha háromdimenziós képen, CT felvételen láthatjuk a beteg fogat. A mai korszerű CT berendezésekkel célzottan tudunk az adott fogról felvételt készíteni, így jelentősen kisebb a sugárterhelés is.
Kép 4. Korszerű módszerek a diagnosztikában, CBCT felvételek alkalmazása gyökérkezelések során pontosabb feltérképezést tesz lehetővé
A gyökérkezelés munkahossz meghatározása:
A gyökérkezelés során a munkahosszt, amelyen dolgozunk, helyi röntgenfelvétel és elektromos hosszmeghatározó, úgynevezett endométer segítségével állapítjuk meg. Ezt a röntgenfelvételt tűkontrollnak nevezzük, hiszen elkészültéhez egy-egy gyökérkezelő tűt helyezünk a csatornákba, hogy lássuk, a teljes gyökércsatorna hosszt tisztítjuk-e az eszközzel. Előzetesen azonban endométerrel is megmérjük a munkahosszt, mely elektromos impedanciát mér a száj lágyrészei és az apicalis parodontium között, amely konstans érték. Erre a célra rendelőnkben a korszerű MoritaDentaPortZX©gépi rendszert alkalmazzuk, mely hosszmeghatározásra és a gyökércsatorna megmunkálására is kiválóan alkalmas.
Korszerű gyökérkezelés a Morita DentaPort ZX© endomotorral
A megmunkáláshoz használt kézi és gépi gyökérkezelő tűknek különböző típusai ismeretesek, melyek konicitás és preparálási technika szerint csoportosíthatóak. Rendelőnkben a kézi eszközök mellett a legkorszerűbb Morita DentaPort ZX© endomotorral Endowave© és ProTaper Next© gépi tűket használunk, melyekkel hatékonyan és gyorsan tisztítható a gyökércsatorna rendszer. A különböző indikációknak megfelelően minden eset egyéni mérlegelést igényel, milyen rendszerrel és megmunkálási technikával kell dolgoznia a fogorvosnak, hogy a gyökérkezelés a legeredményesebb legyen. Ám akármilyen hatékony és korszerű rendszert használunk, a mechanikai megmunkálást mindig alapos kémiai átöblítésnek kell kiegészítenie. Több kutatás is igazolja, hogy a bonyolult lefutású gyökércsatornák falán, és persze a keskeny mellékcsatornáknak köszönhetően mindig vannak olyan területek melyeket a megmunkálás nem tud elérni, de az átöblítő folyadék igen.
A gyökércsatornák tágítása és tisztítása után a gyökértömés az esetek többségében egy másik ülésben készül. A következő kezelésig fertőtlenítő és gyógyhatású kálcium-hidroxid tartalmú pasztát helyezünk a gyökércsatorna rendszerbe, és ideiglenes töméssel látjuk el a fogat.
Kép 5.6. Morita DentaPort ZX© endomotor
A gyökértömés menete:
A gyökértömés célja, hogy lezárja a kitisztított fogbélüreget és ezáltal megakadályozza, hogy a baktériumok újból elszaporodjanak. A megfelelően előkészített csatornákat úgynevezett guttapercha tömőanyaggal és a réseket is finoman kitöltő pasztával, sealerrel tömjük le. Különböző gyökértömési technikák és rendszerek ismeretesek. A tömés történhet hideg tömőanyaggal, előregyártott guttapercha pointok segítségével laterális és vertikális irányú tömörítéssel. A meleg, termoplasztikus tömőanyaggal dolgozó technikák a tömőanyagot injektálva, vagy speciális hordozó stift segítségével juttatják a csatornába, vagy részletekben, guttapercha pelleteket használva a melegítés-tömörítés lépéseit ismételve töltik fel a teljes gyökércsatornarendszert.
A leggyakrabban alkalmazott technika a hideg guttapercha pointokat használó laterál kondenzáció. Ennek első lépése a point-kontroll röntgenfelvétel. Ehhez csatornánként az utolsó megmunkáló gyökérkezelő tű méretének megfelelő guttapercha pointokat választunk ki, és a röntgenfelvétel segítségével ellenőrizzük, valóban a gyökércsúcsig ér-e tervezett gyökértömésünk. Ezután a gyökércsatorna alapos szárítása következik, majd a sealer és a kiválasztott mester pointok bevezetése. A laterál kondenzációnak megfelelően további guttapercha pointokat helyezünk a csatornákba spreader kézi eszköz segítségével tömörítve az előzőeket, ezt mindaddig ismételjük, míg kellően ki nem lesz töltve a gyökércsatorna rendszer. Újabb röntgenfelvétel segítségével ellenőrizzük a gyökértömést, majd eltávolítjuk a gyökértömőanyag koronai részbe nyúló részét. A következő kezelésig ideiglenes töméssel látjuk el a fogat, hiszen a gyökértömés teljes kötéséhez 2-3 nap szükséges.
Kép a 7.,8.,9. Gyökérkezelés különböző fázisai, kofferdám izolálásban: tűkontroll rtg felvétel, gyökértömés közben és kész állapotban
Gyökérkezelt fogak restaurálásáról
A gyökérkezelés sikerének fontos feltétele, hogy a fog koronai részében tartós, jól záró restaurátum készüljön, megakadályozva a felülfertőződést. Továbbá mivel a gyökérkezelt fog elveszti keringését, a fog keményszövete kiszárad, kevésbé rugalmas, így hajlamosabbá válik törésre, ezért meg is kell erősíteni azt a helyreállítás során.
A fogkorona restaurálásának különböző lehetőségei vannak, attól függően milyen mértékben destruálódott a korona, milyen erőhatások érik a fogat fogívben való elhelyezkedése szerint, milyen állapotban van az antagonista fog. A korszerű restauráció a biomimetika elvein alapul, tehát az elvesztett foganyagot ahhoz hasonló tulajdonságú anyagokkal pótoljuk. Ennek megfelelően különböző anyag pótolhatja a dentint és a zománcot. Gyökérkezelt, destruált fogak felépítéséhez gyakran alkalmazunk üvegszállal megerősített csapot. Ennek a csapnak egy része a gyökérben, egy része a fogkoronában helyezkedik el, így megfelelő előkészítés és a beragasztás után segít a fogat érő stresszhatások egyenletes elosztásában és a fog strukturális megerősítésében. Hasonló elven alkalmazunk a fogkoronai dentin pótlására üvegszállal megerősített kompozit tömőanyagot. A zománc pótlása pedig esztétikus fogszínű vagy arany inlay/onlay/overlay segítségével történik. A destruáció mértékétől függően készülhet egyszerű kompozit (esztétikus) tömés vagy korona (fémkerámia, esztétikus cirkón fémmentes korona) is.
Kép 10., 11 Sikeres gyökérkezelést követően kofferdám izolálásban üvegszálas csap segítségével csonkfelépítést végzünk, majd ezt követően kezdjük meg a végleges fogpótlás preparálását
A gyökértömés revíziója, avagy a fog utolsó esélye a megmaradásra
A revízió a korábban készült, sikertelen gyökérkezelések megismétlését jelenti, ez az utolsó védvonal, mielőtt a fog megmentése vagy eltávolítása érdekében sebészi eszközökhöz nyúlnánk. Általában a régi, rosszul záródó, inkomplett gyökértömés cseréjét jelenti. Mikor inkomplett egy gyökértömés? Amikor a gyökértömés nem éri el a gyökércsúcsot, azaz rövid, illetve, ha nem fal álló, azaz nem megfelelő a zárása, térkitöltése.
A revízió során a gyökérkezelt fogból eltávolítjuk a gyökértömést, majd többszöri ismételt kezelések alkalmával igyekszünk megoldani minden olyan tényezőt, ami a sikertelenséget okozhatta, és csak ezután készítjük el a következő gyökértömést. Lehet ez egy meg nem talált gyökércsatorna, elégtelen gyökércsatorna tágítás-átöblítés, vagy nem megfelelő munkahossz,stb. A fertőtlenítés céljából mindenképp többször kálcium-hidroxid tartalmú pasztával zárjuk a gyökércsatorna rendszert. Revízió abszolút szükségét vonja maga után, ha egy fog a gyökértömés elkészülte után 2 hónappal panaszos (maximum 2 hónapig tartó ráharapási érzékenység elfogadható), duzzanat,fistula, gyökércsúcsi lézió alakul ki utólag, vagy ha a koronai restauráció nem jól zár, vagy nem készül el az ideiglenes tömés után, és emiatt a gyökértömés felülfertőződik. Ha az első gyökérkezelés oka is már egy gyökércsúcs körüli lézió volt (krónikus periapicalisperiodontitis), akkor szoros utánkövetéssel figyeljük, hogyan változik a lézió. Sikertelennek csak akkor nevezhető a gyökérkezelés, ha a lézió 4 év elteltével sem csökkent, vagy esetleg nőtt.
Előfordul, hogy a páciens számára panaszmentes fog revíziója mellett döntünk, ha a röntgenfelvételen elégtelennek ítéljük meg a gyökértömést és a fogat pillérként szeretnénk felhasználni restaurátumhoz, vagy implantátum beültetését tervezzük a fog mellé. Ilyen esetekben különösen fontos a gyökértömés cseréje, ha periapicalis lézió is jelen van. Erre azért van szükség, mert nem kockáztathatjuk, hogy az elégtelen gyökértömés miatt a gyulladás váratlanul később kiújuljon, amikor ez már akár a költséges fogpótlás, vagy implantátum elvesztésével is járhat. A revízió a tökéletes gyökértömés elkészítésével és a korona helyreállításával fejeződik be.
